การใช้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยผ่าตัด


การให้ยาระงับความรู้สึกสำหรับผู้ป่วยผ่าตัด

แบ่งได้เป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ ได้แก่

1.      แบบ General anesthesia คือ การระงับความรู้สึกทั้งร่างกาย แบ่งย่อยลงไปที่พบบ่อยคือ  แบบดมยาสลบและแบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ



2.      แบบระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนเรียกว่า Regional anesthesia หมายถึงการทำให้ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายหมดความรู้สึกไปชั่วคราว โดยการใช้ยาหรือสารเคมีที่ออกฤทธิ์โดยตรงต่อเส้นประสาทส่วนที่รับความรู้สึกบริเวณนั้น ด้วยการสกัดกั้นการนำกระแสประสาทส่วน Sensory conductivity ส่วนด้าน Motor จะถูกสกัดกั้นหรือไม่ก็ได้

วิธีการให้ยาเฉพาะที่ ทำได้โดยเทคนิคต่างๆ ดังนี้

1)     Topical anesthesia  ใช้กับส่วนที่เป็น mucous membrane และ damaged skin



2)     Local infiltration ยาชาจะออกฤทธิ์สกัดที่ receptor ที่รับความรู้สึกบริเวณนั้นๆ



3)     Field block โดยการฉีดยาชาเข้าไปรอบๆบริเวณที่จะทำผ่าตัด แขนงของเส้นประสาทที่จะมาสู่บริเวณนั้นจะต้องผ่านยาชาที่ฉีดไว้


4)     Nerve block คือการฉีดยาชาโดยตรงที่เส้นประสาทซึ่งสามารถทำได้ทั้งแบบฉีดเข้าเส้นประสาทและฉีดรอบๆเส้นประสาท ที่พบบ่อยๆได้แก่ Retrobulbar , Facial , Brachial plexus , Digital ( สำหรับผ่าตัดบริเวณนิ้วมือ นิ้วเท้า ) , Intercostal nerve block
                         
Retrobullbar Block

5)     Epidural block สามารถทำแบบ continuous ได้โดยการใส่สาย catheter คาไว้เพื่อเติมยาชาให้ออกฤทธิ์ได้ต่อเนื่อง



6)     Spinal block 



การดูแลผู้ป่วย/ข้อควรระวัง/ภาวะแทรกซ้อนและการแก้ไขเบื้องต้นในผู้ป่วยที่ได้รับการระงับความรู้สึกแบบ GA
1.      เนื่องจากผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว จึงต้องระมัดระวังการเกิดอุบัติเหตุ เช่นการตกเตียง ,  แขน-ขาตก โดยการผูกตรึง รวมทั้ง lock ที่รองแขนให้แน่น
2.      การจัดท่าสำหรับผ่าตัดต้องระวังอันตรายต่อเส้นเลือดเส้นประสาท
3.      ระวังอย่ากดหน้าอกผู้ป่วย
4.      ไม่เปิดเผยร่างกายผู้ป่วยเกินจำเป็น  คลุมผ้าให้ผู้ป่วยอบอุ่นเสมอ
5.      ในกรณีที่ผู้ป่วยตื่นหรือสะอึกขณะผ่าตัด อย่าฝืนดึงรั้ง
6.      ถ้าสังเกตว่าเลือดผู้ป่วยมีสีคล้ำกว่าปกติให้แจ้งแพทย์ / วิสัญญีเพื่อตรวจสอบค่าออกซิเจนในเลือดต่อไป
7.      กรณีที่ผู้ป่วยเสียเลือดมากหรือมีแนวโน้มว่าการห้ามเลือดจะทำได้ยาก ให้แจ้งเตือนวิสัญญีเพื่อการประเมินและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด

การดูแลผู้ป่วย/ข้อควรระวัง/ภาวะแทรกซ้อนและการแก้ไขเบื้องต้นในผู้ป่วยที่ได้รับการระงับความรู้สึกแบบ Regional anesthesia
1.      ระวังเรื่องการตกเตียง อย่าคิดว่าผู้ป่วย block แล้วจะขยับแขน-ขาไม่ได้ เพราะการ block อาจไม่ได้ block ส่วน motor ด้วย
2.      ระมัดระวังการพูดและกิริยา เนื่องจากผู้ป่วยรู้สึกตัวรับรู้ตลอดเวลา
3.      การจัดท่าสำหรับผ่าตัดต้องระวังอันตรายต่อเส้นเลือดเส้นประสาท
4.      ในกรณีผ่าตัดบริเวณช่องท้องส่วนล่าง/อุ้งเชิงกรานต้องระวังการจับสัมผัสลำไส้ ต้องทำอย่างนุ่มนวลเพราะผู้ป่วยจะเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้
5.      กรณีที่ผู้ป่วยเสียเลือดมากหรือมีแนวโน้มว่าการห้ามเลือดจะทำได้ยาก ให้แจ้งเตือนวิสัญญีเพื่อการประเมินและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
6.      ระวังการติดเชื้อทางรอยเข็ม ถ้าต้องพลิกเช็ดตัวผู้ป่วย

การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่

q       ยาชาเฉพาะที่ที่ใช้อยู่ในปัจจุบันแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ

-    กลุ่ม Ester ได้แก่ Cocaine , Tetracaine , Chloroprocaine
-          กลุ่ม Amide ได้แก่ Xylocaine ( Lidocaine ) , Marcaine , Prilocaine ยากลุ่มนี้จะทนความร้อนได้ดี สามารถเข้า Autoclave ได้ โดยไม่สลายตัวเหมือนกลุ่ม Ester
q       การแบ่งชนิดของยาชาตามความแรงและเวลาการออกฤทธิ์
-          ฤทธิ์อ่อนและระยะการออกฤทธิ์สั้น เช่น chloroprocaine , procaine
-          ฤทธิ์และระยะการออกฤทธิ์ปานกลาง เช่น xylocaine , mepivacaine , prilocaine
-          ฤทธิ์แรงและระยะการออกฤทธิ์ยาว เช่น marcaine , tetracaine
q       การผสม Adrenaline ในยาชาทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดช่วยลดการดูดซึม ทำให้ยาชาออกฤทธิ์อยู่ได้นานขึ้น ใช้ความเข้มข้น 1: 200,000 ( 1 mg./ 200 ml.)ที่มีผสมมาสำเร็จรูป หรือใช้ 0.1 – 0.25 ml.ของ Adrenaline 1: 1,000 solution ผสมกับยาชาทุก 100 ml. รวมขนาดที่ให้ไม่ควรเกิน 1 ml.
ห้ามใช้ ในกรณีต่อไปนี้
-          ห้ามใช้ block ในส่วนที่เป็น end artery organ  เช่น นิ้วมือ , penis และ ใบหู ( ยกเว้น case ที่ทำโดยแพทย์ ENT )
-           ห้ามใช้ในผู้ป่วยสูงอายุ , ความดันโลหิตสูง , thyrotoxicosis , DM. , heart diseases
-          ในกรณีที่ผู้ป่วยดมยาด้วย halothane หรือ cyclopropane อยู่ เพราะอาจเกิด cardiac arrhymia ได้
ปฏิกิริยาต่อ Adrenaline  อาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยบางรายซึ่งไวต่อยา หรือได้รับยาเกินขนาดทำให้มีอาการ ซีด ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว เหงื่อออก หายใจถี่ขึ้นและความดันเลือดสูงขึ้น ซึ่งมักจะหายไปได้เมื่อเราให้ออกซิเจน โดยใช้ mask และบีบ bag ช่วยเล็กน้อย ถ้าหากว่ามีความดันเลือดสูงมากแพทย์อาจสั่งให้ pentothal 50 mg. ฉีดเข้า vein และให้ซ้ำได้ถ้าจำเป็น
            ตารางแสดงชนิดและขนาดของยาชาที่ใช้สำหรับ infiltration / nerve block
ยาชา
ความเข้มข้น
ระยะเวลาออกฤทธิ์
ขนาดสูงสุด
1.      Lidocaine ( Xylocaine )
2.      Bupivacaine ( Marcaine )
3.      Procaine ( Novocaine )
4.      Cocaine
5.      Tetracaine ( ยาหยอดตา )
1 – 2 %
0.5 %
2 – 4 %
4 - 10 %
0.1-1.25 %
1 – 2 hr.
3 – 5 hr.
½ hr.
10 -15 min.
2 – 3 hr.
500 mg.
200 mg.
1,000 mg.
150 mg.
75 mg.

q       การให้ยาระงับความรู้สึกแบบ Topical application พบว่า การดูดซึมผ่าน mucous membrane ดีเท่ากับการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ บริเวณซึ่งมักใช้ ได้แก่
-          ทางเดินหายใจส่วนต้น  ใช้ 10% Xylocaine spray ซึ่งการพ่น 1 ครั้งผู้ป่วยจะได้ยา 10 mg.
-          รูจมูก ปัจจุบันใช้  5 % cocaine ชุบสำลี pack
-           เยื่อบุตา 0.5 Tetracaine drop
-          เยื่อบุทางเดินปัสสาวะ 2% Xylocaine jelly
q       การให้ยาระงับความรู้สึกแบบ Local infiltration / Field block

ภาวะแทรกซ้อน

            ที่พบบ่อยเริ่มตั้งแต่มีอาการซึมลง , บุคลิกภาพเปลี่ยนไป , พูดมากขึ้น , หูอื้อ , ลมออกหู , เจ็บเหมือนเข็มแทงรอบๆปากหรือลิ้น , ถ้าอาการมากขึ้นจะมีอาการแขนขากระตุกแล้วชักทั้งตัว , หยุดหายใจขณะชัก , หัวใจหยุดเต้นได้
วิธีป้องกันและแก้ไข
-          หลีกเลี่ยงการใช้ยาชาที่มีปริมาณมากเกินความจำเป็น ถ้าต้องการฉีดบริเวณกว้างต้องลดความเข้มข้นของยาลง
-          ระวังการฉีดยาชาเข้าหลอดเลือดดำ รวมทั้งบริเวณที่มีการอักเสบโดยเฉพาะท่อปัสสาวะหรือหลอดลมที่อักเสบจะมีการดูดซึมเร็วพอๆกับเข้าหลอดเลือดดำ
-          สังเกตอาการผู้ป่วย  พูดคุยไปด้วยขณะที่แพทย์ฉีดยาชาหรือหลังฉีด จะช่วยลดอาการตื่นเต้น หวาดกลัว  และภาวะ respiratory acidosis จากการกลั้นหายใจจะทำให้เกิดการชักได้ง่ายขึ้น
-          ถ้าเริ่มมีอาการผิดปกติทางระบบประสาท ให้ออกซิเจนสูดดม 6 – 8 ลิตร/นาทีโดย mask หรือ 2 – 4 ลิตร/นาที โดย cannula   ปกติการให้ออกซิเจนอย่างเดียวอาการจะดีขึ้นหรือหายไป แต่ถ้ายังเป็นมากขึ้นให้ช่วยหายใจด้วย ambu bag หรือใส่ท่อช่วยหายใจ ถ้าอาการชักยังไม่หยุดให้ยาแก้ชัก Thiopenthal 50-100 mg. หรือ Diazepam 10 mg. เข้าหลอดเลือดดำ  ปกติอาการชักจะเป็นอยู่ไม่นานเมื่อระดับยาลดลงก็หยุดชัก
การแพ้ยาชา  พบได้น้อยมาก น้อยกว่า 0.5%ของผู้ป่วยที่เกิดอาการผิดปกติ
          -  อาการ  อาจเริ่มต้นจากอาการคัน , มีผื่นแบบลมพิษ , agioneurotic edema เช่นแก้มบวมตุ่ยถ้าฉีดที่ปาก     และอาจมี systemic anaphylactic reaction คือ หายใจหอบมีเสียงดัง , เป็นลม  การหายใจล้มเหลวจนถึงเกิดไตวายและตายได้
-          การรักษา  Antihistamine , adrenaline ,IV fluid , bronchodilator และออกซิเจน
การให้คำแนะนำผู้ป่วยขณะ/หลังการได้รับยาระงับความรู้สึกแบบ LA
1.      แนะนำไม่ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจขณะผ่าตัด
2.      ถ้ามีอาการผิดปกติให้รีบแจ้งให้ทราบทันที
3.      หลังผ่าตัดกรณีได้ยาระงับความรู้สึกบริเวณปากหรือลำคอไม่ควรรับประทานอาหารทันที ควรรอให้หมดฤทธิ์ยาชาก่อนแล้วเริ่มด้วยการจิบน้ำ
*********************************************************************

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

แสดงความคิดเห็น